Framtidsfullmakt Demensförbundet

Mall Framtidsfullmakt Demensförbundet

Personuppgifter:

Namn:

Personnummer:

Adress:

Telefonnummer:

E-post:

Inskriven fullmakt:

Jag, underskriven, ger härmed fullmakt till nedanstående person att agera som min fullmaktshavare i händelse av att jag inte längre kan fatta egna beslut på grund av demenssjukdom:

1. Namn:
2. Personnummer:
3. Adress:
4. Telefonnummer:
5. E-post:

Fullmaktens omfattning:

• Fullmakten ska vara i kraft från och med datumet för slutlig godkännande och undertecknande, och vara gällande tills den återkallas skriftligen.
• Fullmaktshavaren har full rätt att fatta beslut och agera å mina vägnar inom följande områden:
1. Sjukvård och medicinsk behandling
2. Boendearrangemang
3. Ekonomiska angelägenheter
4. Juridiska ärenden
5. Sociala och personliga ärenden
• Fullmaktshavaren ska agera i mitt bästa intresse och följa mina tidigare uttalade önskemål och värderingar i så stor utsträckning som möjligt.

Vittnen:

Jag bekräftar att jag har läst igenom och förstått innehållet i denna framställda fullmakt och samtycker till att den används enligt mina önskningar. Jag förklarar härmed att jag kräver två vittnen för att bevittna mitt undertecknande.

1. Vittne 1:
2. Vittne 2:

Undertecknande:

Jag bekräftar härmed att jag frivilligt ger denna fullmakt och att jag är vid fullt medvetande om dess innebörd och konsekvenser.

Datum:

Underskrift: