Migrationsverket Läkarintyg

Mall Migrationsverket Läkarintyg

Här nedan hittar du en mall för att fylla i och använda Migrationsverkets läkarintyg.

Viktig information:

1. Läkarintyget måste fyllas i av en behörig läkare.
2. Alla uppgifter måste fyllas i korrekt och tydligt.
3. Läkarintyget ska vara på svenska eller engelska.

Kontaktuppgifter:

Namn:

____________________

Adress:

____________________

Telefonnummer:

____________________

E-postadress:

____________________

Patientens uppgifter:

Namn:

____________________

Personnummer:

____________________

Adress:

____________________

Telefonnummer:

____________________

Diagnos och behandling:

• Vilken diagnos har patienten?
____________________
• Beskriv patientens symptom och eventuella funktionsnedsättningar:
____________________
• Hur länge har patienten haft diagnosen och fått behandling för den?
____________________
• Beskriv vilken typ av behandling som har genomförts:
____________________
• Vilka eventuella begränsningar eller komplikationer medför diagnosen i patientens dagliga liv?
____________________

Beskrivning av funktionsnedsättning:

Beskriv patientens funktionsnedsättning och hur den påverkar patientens möjlighet att klara av och delta i olika aktiviteter i vardagen.

Anpassning av diagnosen:

Gör en bedömning av om patientens funktionsnedsättning har prognos för förbättring och anpassning. Beskriv vilka åtgärder som kan behövas för att underlätta anpassningen.

För att Migrationsverket ska kunna bedöma om patienten har rätt till asyl eller annan form av uppehållstillstånd krävs detta läkarintyg. Detta intyg baseras på min bedömning som läkare och jag står för dess innehåll och sanningshalt.

Underskrift: ____________________

Datum: ____________________