Intyg Bostadsanpassning

Mall Intyg Bostadsanpassning

Här kommer en mall för att fylla i ett intyg för bostadsanpassning.

Vårdgivare:

Namn:

[Namn på vårdgivare]

Adress:

[Adress på vårdgivare]

Telefon:

[Telefonnummer till vårdgivare]

Patient:

Namn:

[Namn på patient]

Personnummer:

[Personnummer på patient]

Adress:

[Adress på patient]

Telefon:

[Telefonnummer till patient]

Bostadsanpassning:

[Beskrivning av den planerade bostadsanpassningen]

Anledning och behov:

[Beskrivning av anledningen till och behovet av bostadsanpassningen]

Bedömning:

[Bedömning av vårdgivaren om nödvändigheten av bostadsanpassningen]

Planerad utförandetid:

[Angivelse av när bostadsanpassningen planeras utföras]

Övriga kommentarer:

[Här kan eventuella övriga kommentarer läggas till]

Underskrifter:

[Här kan det finnas utrymme för vårdgivarens och patientens underskrifter]